Dal Gruppo Otologico, conferenza sui tipi di impianti cocleari non convenzionali

Chirurgia

Zona formazione in chirurgia dell’orecchio a Piacenza. © Gruppo Otologico

Nella lunga esperienza di chirurgia dell’orecchio del Gruppo Otologico di Piacenza non mancano numerosi casi clinici di impianti cocleari non convenzionali. Ne abbiamo scoperti tanti nel corso di una conferenza a cura di Lorenzo Lauda. Ne citiamo la maggior parte e ne descriviamo di seguito un paio.

Ho registrato il presente approfondimento sui casi di impianto cocleare che il Gruppo Otologico considera non convenzionali. L’articolo completo è stato pubblicato nell’ultimo numero della rivista Audiology Infos Italia, in una rubrica definita “Conferenza da sfogliare” proprio perché si propone di riprodurre i principali contenuti divulgati in momenti formativi.

Negli impianti cocleari non convenzionali vengono considerati tali i casi che, per la particolare condizione anatomica o anatomopatologica, non possono avvalersi dell’approccio chirurgico standard. Ad esempio, nella malattia di Ménière e nella sindrome di Minor: è necessaria una chirurgia combinata con la tecnica standard dal punto di vista del recesso facciale, a cui va associata una labirintectomia nel primo contesto clinico e una chiusura del canale semicircolare superiore nel secondo. In presenza di situazioni anatomiche difficili, poi, non si esegue la timpanotomia posteriore a vantaggio di una petrosectomia subtotale, che permette il controllo dell’intera anatomia – di particolare utilità, in condizioni complesse. Infine, vengono ritenuti non convenzionali gli impianti cocleari effettuati nell’ambito delle alterazioni della pervietà cocleare e della chirurgia del basicranio. La casistica del Gruppo Otologico, in una fase temporale compresa fra il 1993 e il 2017, comprende in totale seicentosette impianti cocleari, fra cui centoquattordici – il 18,7% – non convenzionali.

Di seguito, infine, un caso non convenzionale di impianto cocleare nella chirurgia del basicranio, in presenza di un piccolo colesteatoma della rocca petrosa sopralabirintico, che è stato rimosso, e di anacusia controlaterale. È stata eseguita una petrosectomia, è stato rimosso tutto l’osso della dura della fossa cranica media, in modo da riuscire ad identificare l’interfaccia fra la dura coinvolta dal colesteatoma e la matrice colesteatomatosa, quindi si è proceduto con la labirintectomia, perché il colesteatoma interessava il vestibolo fino quasi al tratto labirintico del nervo facciale: la coclea era integra ed è stata preservata, da qui l’impianto cocleare posizionato simultaneamente ha risolto il problema dell’anacusia. Naturalmente, se i chirurghi avessero dovuto fronteggiare un colesteatoma molto più aggressivo con una cavità infetta, avrebbero adottato la procedura di stadiazione e non avrebbero mai messo l’impianto cocleare simultaneo per possibilità di infezioni, estrusioni e complicanze per il paziente, che avrebbero potuto portare alla revisione per la rimozione dell’impianto. Va detto inoltre che, nel postoperatorio, la risonanza si può fare ma l’effetto head-shadow copre completamente l’impianto, quindi il grasso addominale che era stato posizionato nella cavità, eseguendo la petrosectomia, ha permesso di creare un’interfaccia ottimale per identificare eventuali lesioni residue.

Grazie ad un ultimo esempio, è poi possibile analizzare la rimozione di un neurinoma dell’acustico contemporanea al posizionamento di un impianto cocleare, secondo un ennesimo intervento eseguito a Piacenza. Si tratta di casi assolutamente selezionati, in cui si riesce a preservare il nervo cocleare: neurinomi bilaterali; neurinoma sporadico più piccolo di un centimetro e mezzo, con condizioni anatomiche assolutamente favorevoli, in presenza di controindicazioni alla preservazione uditiva, con interessamento del fondo del condotto uditivo interno e dilatazione del condotto uditivo interno maggiore del 50%. Un’esperienza clinica interessante del Gruppo Otologico ha riguardato nel 2009 un paziente cinquantenne, che aveva una sordità improvvisa a destra con anacusia da trent’anni, mentre a sinistra un neurinoma di mezzo centimetro con PTA 20 dB e la discriminazione vocale al 100%: un impianto cocleare sleeper è stato posizionato dal lato destro nel 2010, mentre dal lato sinistro si è osservato un incremento delle dimensioni del neurinoma fino a un centimetro, con una caduta in picchiata di PTA 45 dB e un peggioramento della discriminazione al 30%; nel 2012 è stato rimosso completamente il neurinoma, che nel frattempo era cresciuto ad un centimetro e mezzo, con preservazione del nervo cocleare, ed è stato posizionato simultaneamente anche qui un impianto cocleare. In questo secondo intervento, in principio gli operatori avevano provato a chiudere il condotto uditivo esterno a cul-de-sac, ma hanno visto che non si riusciva a controllare bene e aumentava il rischio di liquorrea; pertanto hanno rimosso il neurinoma conservando perfettamente il nervo cocleare – non solo anatomicamente per vedere la dissezione, ma anche dal punto di vista funzionale e della vascolarizzazione – perché il tumore nasceva dal vestibolare inferiore, quindi hanno eseguito una timpanotomia posteriore azzerando il rischio. A questo proposito, il Gruppo sta mettendo a punto una tecnica in cui utilizza un dispositivo che simula l’impianto cocleare, con cui produce uno stimolo elettrico che registra sul nervo cocleare: se riesce ad evocare una risposta ABR e il riflesso stapediale, lì posiziona l’impianto, con certezza del suo funzionamento e senza sprechi.

Concludendo, è dunque ben codificato – oggi – l’intervento di impianto cocleare, con metodiche e tecniche chirurgiche adattabili alle più diverse situazioni anatomiche e cliniche. Situazioni anatomiche complesse, tuttavia, richiedono notevole esperienza sia in fase di programmazione sia nella realizzazione chirurgica.

Info: Gruppo Otologico.

C. P.

Per saperne di più e impostare i tuoi parametri.">