Pawel Jastreboff: «È un errore credere che non esista una cura, per gli acufeni»

Intervista

Famoso in tutto il mondo, Jastreboff è il padre della Tinnitus Retraining Therapy.

In occasione del venticinquesimo anniversario di una terapia fra le più efficaci contro il tinnitus, la TRT, Pawel Jastreboff, ideatore e fondatore dell’Università Emory di Atlanta, Stati Uniti, è arrivato in Spagna per partecipare alla conferenza “Acufene e trattamento con gli apparecchi acustici”.

Oltre duecento professionisti hanno assistito al momento formativo, durante il quale è stata sottolineata la necessità di trattare con tutti gli strumenti disponibili questa patologia, che nella sola Spagna affligge quattro milioni di persone. L’incontro con Pawel Jastreboff ha costituito anche l’occasione di un’intervista a cura dei redattori di Audio Infos Spagna.

Audio Infos. Qual è la chiave della Tinnitus Retraining Therapy?

Pawel Jastreboff. È una rieducazione del cervello. Ai miei pazienti porto spesso questo esempio: «Voi sapete guidare a destra. Immaginate ora di accettare un incarico in Nuova Zelanda, dove dovete imparare a guidare a sinistra. Poiché è il cervello inconscio che controlla la guida, anche se sapete cosa dovete fare per guidare bene rischiate di tenere una guida pericolosa. Ciononostante potete insegnare al vostro cervello a guidare a sinistra e, dopo un po’, non avrete più problemi». Il disturbo degli acufeni origina dal fatto che il segnale sonoro, che proviene dal sistema uditivo, si diffonde al sistema limbico. La TRT rieduca il cervello al fine di limitare le connessioni fra il sistema uditivo e gli altri sistemi cerebrali, affinché esse siano ristrette al sistema uditivo senza contaminare gli altri sistemi.

Audio Infos. Come è arrivato a questo modello?

Pawel Jastreboff. È successo per caso. Studiavo l’orecchio, l’equilibrio, il cervelletto. Sono arrivato all’Università di Yale per studiare il meccanismo olfattivo e, dopo un anno, un giovane ricercatore mi ha chiesto di aiutarlo a creare un modello animale per il miglioramento del tinnitus. Pensavo che un approccio simile fosse impossibile: se è impossibile dimostrare la presenza di acufene nell’uomo, come dimostrarlo nel topo? Gli ho detto che il suo ragionamento era sbagliato, ma che avremmo forse ottenuto qualche risultato con un modello comportamentale. Mi ha risposto: «Ecco il denaro, il laboratorio: vada avanti». Ed è quello che ho fatto.

Audio Infos. Il primo passo è stato quello di entrare nel mondo degli acufeni.

Pawel Jastreboff. Non ne sapevo niente, se non che mia nonna ne soffriva e se ne lamentava senza sosta, perché il suo tinnitus era davvero invalidante. Mentre lavoravo al modello, ho sfogliato la letteratura per conoscere di più sull’argomento. Le informazioni che ho trovato erano molto confuse, ma smentivano un principio comune: che l’acufene è posizionato a livello dell’orecchio e del nervo uditivo. Ho trovato questa premessa completamente sbagliata. Ho pensato piuttosto che per trovare la causa del disturbo bisognava osservare il cervello, e non l’orecchio. Ho creato un’applicazione pratica del mio modello, che oggi è conosciuta come Tinnitus Retraining Therapy. Ne ho discusso con il dottor Hazell, un eminente esperto della materia residente a Londra, e il modello gli è talmente piaciuto che ha cominciato ad utilizzarlo il lunedì successivo. I risultati positivi mi hanno incoraggiato a creare negli Stati Uniti un centro per trattare gli acufeni e, da allora, ho seguito oltre duemila pazienti, con eccellenti risultati.

Audio Infos. Il successo è stato dunque immediato.

Pawel Jastreboff. In realtà i risultati scientifici sono comparsi otto anni più tardi, dopo la pubblicazione di uno studio di tomografia ad emissione di positroni (PET) che ha verificato il fondamento del mio modello. Ma io avevo già cominciato a trattare i pazienti. Lo studio dimostrò che nelle persone affette da tinnitus il sistema limbico, vale a dire il centro delle emozioni, è troppo attivo. Questo ha sorpreso molti, poiché dimostrava che l’acufene non ha niente a che vedere con il sistema uditivo, ma coinvolge altre parti del cervello. Era chiaro per me, ma a quell’epoca non era così per i miei colleghi.


Audio Infos. L’errore risiedeva dunque in quella che veniva considerata l’origine degli acufeni?

Pawel Jastreboff. Prima della TRT, l’unico trattamento disponibile erano le maschere, vale a dire l’uso di un suono per mascherare quello del tinnitus. Nel 10% dei casi questa soluzione è ancora possibile ed efficace. Tuttavia, uno studio condotto dal dottor Hazell su un gruppo di pazienti per cui le maschere avevano funzionato ha svelato che quando non le utilizzavano più avvertivano sintomi peggiori che prima del trattamento. Inoltre, egli aveva una trentina di pazienti che utilizzavano questa tecnica da quindici anni e non ne ricevevano alcun miglioramento. Quando il dottor Hazell ha cominciato a somministrare la Tinnitus Retraining Therapy su questi pazienti, il loro stato è considerevolmente migliorato in appena un anno. Essi si sono poi lamentati con lui perché non aveva impiegato prima questa tecnica. La risposta fu semplice: la TRT non esisteva, dieci anni fa.

Audio Infos. In cosa consiste il trattamento?

Pawel Jastreboff. Lo insegniamo attraverso una formazione intensiva della durata di tre giorni. Comincia, da una parte, con un sostegno personalizzato per aiutare i pazienti a capire che l’acufene non è qualcosa di negativo e, dall’altra, con una terapia sonora. Nella fase del sostegno, cerchiamo di dissipare i dubbi dei pazienti al fine di demistificare la malattia. È molto importante fornire loro esempi della vita quotidiana ed evitare un linguaggio troppo scientifico. Un esempio che funziona molto bene è quello di immaginare che c’è un cobra di due metri nella stanza, che è tranquillo, ha mangiato e gli è stato tolto tutto il veleno, e che dunque non costituisce alcuna minaccia per i pazienti, che possono in tal modo concentrarsi su di me. Quando chiedo loro se credono di poterlo fare, rispondono sempre di no. Se qualche cosa ci indica un pericolo non possiamo fare altro che concentrarci su di essa. Allora dico loro che, fin dall’inizio, il serpente era di fatto un giocattolo, e che non c’era nessun pericolo, ma che ciononostante essi avevano percepito sensazioni negative.

La presenza di Jastreboff ha attirato una folla di partecipanti nell’aula in cui si svolgeva la conferenza promossa da Gaes.

Audio Infos. È lo stesso con gli acufeni?

Pawel Jastreboff. Assolutamente. La maggior parte dei pazienti associa il disturbo a qualcosa di negativo, perché ha sicuramente consultato medici che le hanno detto che non c’era niente da fare, che avrebbe dovuto imparare a conviverci per il resto della vita, che non poteva farci niente. Ho un paziente a cui è stato detto che ha questa malattia perché il suo cervello è difettoso, e questo l’ha distrutto. Mi ci è voluto circa un anno, perché arrivasse a sentirsi meglio. Il problema non arriva soltanto da parte degli otorinolaringoiatri. Altri professionisti come gli psicologi, ad esempio, usano ancora e sempre la stessa frase: «Non possiamo farci niente, dovete semplicemente imparare ad accettare il vostro acufene», e questo avviene in tutto il mondo. Ma non è così. Gli acufeni non sono qualcosa di negativo, non sono il sintomo di un problema al cervello né di un’ipoacusia futura. È come avere una pistola di plastica puntata alla tempia. Sembra pericolosa, ma non lo è. Anche quando i pazienti sanno che il serpente è un giocattolo, ogni volta che si muoverà salteranno sulla sedia, perché è il cervello inconscio che agisce per primo. In primo luogo abbiamo l’istinto di fuggire, poi la capacità di analisi.


La conferenza si è svolta nell’ambito del congresso nazionale SEORL.

Audio Infos. Non dev’essere facile rieducare il subconscio.

Pawel Jastreboff. Come dimostra la psicologia comportamentale, imparare è più facile che reimparare. Anche se sapete per certo che non c’è nessun pericolo, vi servirà un po’ di tempo prima di smettere di sobbalzare ad ogni movimento del serpente. Si tratta di spiegare ai pazienti, per mezzo di esempi semplici, come agiscono i riflessi inconsci e anche di mostrare come noi reagiamo talvolta quando ci troviamo di fronte a cose che sembrano pericolose ma in realtà non lo sono.

Audio Infos. Non è dunque un atto di fede?

Pawel Jastreboff. No, la sola fede non porterebbe a risultati permanenti, non sarebbe niente di più di un placebo. Bisogna dimostrare ai pazienti, con esempi concreti e dotati di senso per loro, che è possibile, ed insegnare loro che il tinnitus in sé è inoffensivo e non ha niente di cattivo. Ciò che è nocivo sono le sue conseguenze. Allora i pazienti cominciano a constatare un miglioramento, cominciano a crederci, non per un atto di fede, ma grazie a fatti reali. Non basta dire: «Fidatevi di me e andrete meglio».

Audio Infos. Il suono gioca un ruolo importante nella Tinnitus Retraining Therapy. Questo vuole dire che il silenzio è il peggior nemico?

Pawel Jastreboff. La terapia sonora è una parte molto importante della TRT, ma deve andare di pari passo con un buon sostegno. Gli studi dimostrano che l’uso esclusivo del suono è efficace soltanto nel 20% dei casi. La terapia sonora è molto utile, ma bisogna sapere come somministrarla.

Audio Infos. Grazie al suo successo, questa terapia è ormai presente nel mondo intero.

Pawel Jastreboff. La Tinnitus Retraining Therapy viene usata in trentacinque Paesi. In Spagna, Lorenzo Rubio – fra gli altri – l’ha utilizzata. Da qualche anno sono stati creati i centri, ma oggi è meno presente. Sono ormai specializzato nel secondo parere medico: mi capita talvolta di ricevere pazienti dalla Spagna, e devo constatare che non sono molto soddisfatto di quello che vedo.

Audio Infos. Ha previsto di incrementare la presenza della TRT in Spagna?

Pawel Jastreboff. Io sono un professore universitario, tengo corsi negli Stati Uniti e nel mondo intero. Se qualcuno in Spagna desidera un corso io lo terrò, ma l’iniziativa deve arrivare da qui. A prima vista il metodo sembra semplice, poi le persone si rendono conto di dover seguire un corso intensivo di tre giorni per fare bene le cose. Noto anche una particolarità in Europa, soprattutto in Germania e in Svezia, cioè che i pazienti che soffrono di acufene sono sempre più spesso seguiti da psicologi. È vero che una terapia cognitivo-comportamentale può funzionare in certi casi, ma non nella stragrande maggioranza. Non cerco qui di mettere in dubbio gli altri metodi. Possono essere usati perfettamente, poiché non causano danni. Il problema vero è quando non offriamo scelta ai pazienti, e non diamo loro accesso a quest’altro metodo che è invece dimostrato.

Audio Infos. Cosa c’è di sbagliato nell’approccio adottato in Spagna?

Pawel Jastreboff. Come in molti altri Paesi, l’idea che non si possa fare niente per trattare gli acufeni persiste. Poi sottolineerei l’utilizzo di apparecchi acustici e, in terzo luogo, la prescrizione di psicofarmaci.

Audio Infos. Dunque lei non concorda sull’uso degli apparecchi acustici per il trattamento del tinnitus?

Pawel Jastreboff. Nel corso degli ultimi anni abbiamo sviluppato dispositivi acustici eccellenti che incorporano un generatore di suoni. Possono rivelarsi molto efficaci in questo contesto, se si sa come utilizzarli. Anche gli apparecchi acustici destinati a pazienti con acufene dovrebbero essere diversi dagli altri. Di fatto io utilizzo queste soluzioni combinate nella mia clinica nel Maryland, ed ho ottenuto risultati molto buoni. Tuttavia questi tipi di strumenti non devono essere usati separatamente, ma piuttosto come parte di un programma più vasto. Con i soli apparecchi acustici, il tasso di riuscita ruota attorno al 10%. Quando li si combina con la TRT, questo risultato raggiunge una percentuale pari a 80%. Senza sapere come usarli correttamente e senza un buon sostegno è poco probabile che offrano risultati soddisfacenti.


Mónica Martínez Galante di Audio Infos intervista Pawel Jastreboff a Barcellona.

Audio Infos. Gli audioprotesisti giocano dunque un ruolo importante.

Pawel Jastreboff. Effettivamente possono giocare un ruolo molto importante. Fanno parte di un tutto. In Spagna devono imparare a lavorare gomito a gomito con gli otorinolaringoiatri, portando ciascuno la sua abilità particolare in uno degli aspetti della terapia. Abbiamo tenuto corsi in India e Olanda e, spesso, sono venuti audioprotesisti, otorinolaringoiatri e psicologi, perché è fondamentale che tutti parlino la stessa lingua nell’avvicinare i casi clinici in maniera corretta. In tutto il mondo, gli otoiatri non dispongono di tempo sufficiente per garantire un buon sostegno.

Audio Infos. La percentuale pari a 80% di pazienti che presenta un miglioramento con la TRT mostra caratteristiche comuni?

Pawel Jastreboff. Ciò che è interessante con la Tinnitus Retraining Therapy è che non cerca di trattare la causa degli acufeni, ma si concentra piuttosto sulle connessioni tra il sistema uditivo e le altre parti del cervello. È proprio questo che la rende efficace per tutti, senza che i pazienti mostrino cause o caratteristiche comuni.

Audio Infos. Ma esiste sempre un 20% di pazienti per cui non funziona.

Pawel Jastreboff. Una percentuale pari a 82% dei pazienti avverte un netto miglioramento, e fino al 90% un certo miglioramento. Quanto al 10% rimanente, ho imparato a prevedere su quali pazienti la TRT non funzionerà. In primo luogo esistono pazienti che usano il tinnitus come mezzo per attirare l’attenzione, che hanno bisogno di recitare la parte delle vittime, e questi non andranno mai meglio perché non vogliono mettere fine a ciò che li rende speciali. Poi vi sono quelli che consumano forti dosi di benzodiazepine, farmaci che riducono la plasticità cerebrale, e dunque rendono particolarmente difficile il fatto di modificare queste connessioni. Un terzo dei miei pazienti assume benzodiazepine, perché il 70% delle persone con acufene soffre di disturbi del sonno e gli otorinolaringoiatri le prescrivono come se fossero sonniferi. Se prendono dosi da 1 a 1,5 mg. al giorno, cerco di farli smettere completamente nel corso della seconda fase della Tinnitus Retraining Therapy; ma se ne assumono 2 mg. o più so che è poco probabile che la terapia funzioni. Infine esistono quelli che non desiderano migliorare per motivi economici, perché vogliono continuare a ricevere gli indennizzi della loro assicurazione, come dopo un incidente stradale, ad esempio.

Audio Infos. I primi risultati si possono già notare dopo i primi sei mesi?

Pawel Jastreboff. Quando abbiamo iniziato la terapia, negli anni ‘90, serviva in media un anno per apprezzare un miglioramento. Oggi basta un mese. Detto questo, esistono persone per cui serviranno tre giorni ed altre per cui bisognerà aspettare tre mesi. Al fine di evitare potenziali ricadute, io raccomando un trattamento di nove mesi. Su duemila pazienti che ho trattato, ho visto poche ricadute ed erano legate soprattutto ad un incidente stradale o ad un carcinoma del seno, ad esempio.


Al termine della giornata, diversi esperti otorinolaringoiatri spagnoli hanno interpellato il relatore principale.

Audio Infos. Cosa pensa di altre tecniche come l’impianto cocleare o il controllo dello stress per trattare il tinnitus?

Pawel Jastreboff. Il controllo dello stress è utile perché migliora la reazione che si può avere davanti ad un acufene. Non consente tanto di ridurre il disturbo, quanto di controllare la nostra reazione ad esso. L’impianto cocleare e gli stimoli elettrici nell’orecchio possono essere efficaci per il 40% dei pazienti, ma dal 5% al 7% possono subire un peggioramento. Con risultati così variabili è al momento vietato, negli Stati Uniti, impiegare gli impianti cocleari nel solo quadro clinico di trattamento degli acufeni.

Audio Infos. Che effetto le fa sapere di avere inventato una terapia che ha dato sollievo a così tante persone?

Pawel Jastreboff. Sono felice e soddisfatto di sapere che aiuto le persone a condurre una vita normale quando non potevano più farlo, e che i miei studenti fanno lo stesso. Una volta ho ricevuto un assegno da centocinquanta dollari da qualcuno che non conoscevo. Si trattava infatti del paziente di uno dei miei allievi. Si scusava di mandare una somma così piccola, ma mi ha assicurato che sentiva il bisogno di mandarmela per ringraziarmi, tanto la terapia l’aveva aiutato.

Conclusioni principali sulla Tinnitus Retraining Therapy

Durante la sua conferenza intitolata “Venticinque anni di TRT: teoria e pratica”, l’evento di punta del simposio Gaes al congresso nazionale degli otorinolaringoiatri spagnoli, che ha richiamato centinaia di partecipanti all’hotel Meliá Castilla di Madrid, Pawel Jastreboff ha presentato le sue conclusioni sul trattamento che l’ha trasformato in un riferimento mondiale di questa specialità: una percentuale superiore a 80% dei pazienti affetti da acufeni avverte un miglioramento considerevole dopo dodici mesi; questi risultati non si possono spiegare con un effetto placebo; non bisogna dare mai consigli negativi; non lasciare mai nel silenzio una persona con tinnitus; non usare mai per la terapia sonora un suono sgradevole, fastidioso o fonte di disagio; stabilire una diagnosi chiara di iperacusia e misofonia, perché non saranno trattate nella stessa maniera; la Tinnitus Retraining Therapy fornisce un quadro di riferimento (una filosofia) per trattare l’acufene, l’intolleranza al rumore (iperacusia e misofonia), la perdita di udito e la sindrome del muscolo tensore del timpano.
Lorenzo Rubio, otorinolaringoiatra esperto che ha maggiormente utilizzato e diffuso la Tinnitus Retraining Therapy in Spagna.

Casi clinici complessi

L’evento si è concluso con una tavola rotonda, nel corso della quale Jastreboff ha risposto alle domande di tre specialisti otorinolaringoiatri spagnoli. Teresa Heitzmann l’ha interpellato sull’importanza di utilizzare un rumore bianco o rosa o altri suoni nell’ambito della TRT: a lei il professore ha risposto che dipende da ciascun paziente; a titolo indicativo ha precisato che, nella sua esperienza, i rumori di fondo che imitano la natura funzionano bene. Lorenzo Rubio, dal canto suo, si è interessato alla prevalenza degli acufeni cronici: a lui Jastreboff ha detto di non essere la persona giusta per rispondere a questa domanda, poiché la maggior parte dei pazienti che arrivano da lui dal mondo intero hanno in media sessantacinque anni, mentre questa patologia si manifesta di solito all’età di trentacinque anni in media. Infine Justo Gómez ha voluto sapere se questa terapia ha ottenuto buoni risultati su persone affette da sordità unilaterale molto marcata o da cofosi totale o parziale: il relatore ha sottolineato che, grazie alle moderne tecnologie, è stato del tutto possibile superare problemi di questo tipo attraverso sia impianti cocleari sia il sistema Binax di Sivantos, che costituiscono un aiuto significativo in numerosi casi.

Mónica Martínez Galante e José Luis Fernández

Foto © Gaes e J. L. F.

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